Chronický zápal podnebných mandlí


definícia, charakteristika
Chronický zápal podnebných mandlí – chronická tonzilitída vzniká najčastejšie u pacientov po opakovaných angínach. Po prekonaní akútneho zápalu vznikajú v mandliach jazvovité zmeny. V priestoroch medzi jazvami sa vytvára priaznivé prostredie na prežívanie mikróbov a tým stále pretrvávajúceho -,, tlejúceho,, zápalového procesu. Organizmus nie je schopný tento proces potlačiť, lebo jazvy v tkanive mandle znemožňujú prístup imunitných buniek do miest pretrvávajúceho zápalu.
Dôsledkom týchto štrukturálnych zmien dochádza k zmenám prirodzenej –fyziologickej funkcie podnebnej mandle. Jazvami zmenená mandľa stráca svoje pôvodné schopnosti zachytávať a zneškodňovať choroboplodné zárodky z vonkajšieho prostredia a sama sa môže stať infekčným ložiskom, tzv. fokusom, s latentným, resp. dlhodobým pôsobením na organizmus.

prejavy choroby
Ťažkosti pacientov s chronickou tonzilitídou možno rozdeliť na miestne – z oblastí podnebných mandlí a hrdla, ťažkosti z oblastí iných orgánových systémov a celkové ťažkosti.

Miestne ťažkosti:
– opakované angíny, t.j. akútne hnisavé zápaly podnebných mandlí s frekvenciou aspoň 3-4 x do roka
– pobolievanie, škriabanie, rezanie v krku trvajúce týždne až mesiace pretrvávajúce napriek liekovej liečbe
– nadmerná tvorba čapov- tuhých, formovaných, zapáchajúcich odliatkov z mandľových jám
– pokašliavanie / po vylúčení iných príčin /
– zatekanie hlienov do hrdla / po vylúčení iných príčin /
– sťažené prehĺtanie / pocit cudzieho telesa v hrdle / po vylúčení iných príčin /
– pocit zlého zápachu z úst / pachute v ústach
– zväčšené lymfatické uzliny na krku

Ťažkosti z iných orgánových systémov – v prípade predpokladu chronickej tonzilitídy ako zdroja infekčného ložiska – fokusu:
– srdcové – reumatická horúčka, zápaly srdcového svalu / endo – myo- perikarditídy /
– obličkové – zápaly obličiek / glomerulonefritídy /
– kožné – psoriáza, ekzémy
– kĺbové – zápaly kĺbov / artritídy /
– menej časté : zápalové ochorenia nervov, očí, ciev ...

Celkové ťažkosti :
– zvýšená únavnosť, znížená výkonnosť, neprospievanie / deti /
– náchylnosť k opakovaných zápalovým ochoreniam horných dýchacích orgánov
– zvýšená teplota
– nechutenstvo

nález pri ORL vyšetrení
Pri ORL vyšetrení lekár zisťuje tuhšie / zjazvené /, rozbrázdené mandle, ktoré bývajú jazvami pevne prirastené k mandľovému lôžku. Pri zatlačení na mandľu vyteká z mandľových jám riedky hnis a čapy, môže byť prítomný aj zápach z úst . Okolie mandle – mandľové oblúky majú ružovočervenú farbu, ostatná sliznica hltana môže byť bledá, ale aj začervenalá s prítomnosťou ostrovčekov lymfatického tkaniva. Veľkosť mandlí nebýva; rozhodujúcim znakom chronického zápalu – mandle postihnuté chronickým zápalom môžu byť zväčšené, asymetrické / prirodzené zväčšenie podnebných mandlí však býva časté najmä u detí a nemusí znamenať patologický stav / alebo /častejšie/ zmenšené - v dôsledku jazvovatenia .
Vyššie opísaný nález pri ORL vyšetrení však nie je najdôležitejším faktorom pre rozhodovanie sa pre tonzilektómiu.


obraz chronickej tonzilitídy na tonzilách normálnej veľkosti (A) a zväčšených (C)www.allergies-ent.com

laboratórne a kultivačné vyšetrenia
V typickom prípade býva v laboratórnom náleze prítomná zvýšená sedimentácia, mierne zvýšenie počtu bielych krviniek a zvýšenie zápalových krvných markerov / predovšetkým ASLO, ale aj reumatoidný faktor, CRP, sedimentácia... /. Opakovanými kultivačnými vyšetreniami sa spravidla dokáže prítomnosť patogénnych baktérií- najmä betahemolytický streptokok skupiny A, zlatý stafylokok, hemofilus. Negatívny výsledok kultivačného vyšetrenia ako aj negativita ostatných laboratórnych vyšetrení však chronickú tonzilitídu nevylučujú.

stanovenie diagnózy
Diagnóza chronickej tonzilitídy pozostáva z komplexného zhodnotenia údajov, ktoré lekár získa : –- od pacienta / pacientove ťažkosti - príznaky ochorenia /
–- z nálezu zistenom pri ORL vyšetrení
–- z výsledkov laboratórnych a kultivačných vyšetrení
–- z výsledkov vyšetrení iného odborného lekára / kardiológa, reumatológa,
dermatológa, nefrológa ... /, ktorý predpokladá ložiskovú infekciu v organizme

iné choroby s podobnými príznakmi
Časť príznakov chronickej tonzilitídy býva prítomných aj pri iných ložiskových infekciách v ORL oblasti / chronický zápal nosohltanovej mandle, chronický zápal prínosových dutín /. Bolesti v hrdle, často jednostranné, ktoré sa zvýrazňujú najmä pri prehĺtaní a pohyboch hlavy môžu byť spôsobené predĺženým styloidným výbežkom – ostrým kostným výrastkom z lebečnej spodiny tlačiacim na stenu hltana.
Príznaky ako bolesti, sťažené prehĺtanie, nechutenstvo a zápach z úst sprevádzajú aj podstatne závažnejšiu skupinu ochorení- nádorov hltacích ciest, na ktoré by mal lekár u niektorých dospelých pacientov myslieť.

možnosti liečby
Antibiotická liečba chronického zápalu podnebných mandlí, na rozdiel od akútneho zápalu – angíny, je neúčinná- do zápalových ložísk v jazvovitom teréne mandle je prienik antibiotika značne sťažený a nedostatočný. Režimové opatrenia, t.j. zvýšená starostlivosť o hygienu dutiny ústnej a hltana- výplachy, kloktanie, vytláčanie obsahu mandľových jám, prípadne tzv. imunomodulačná / imunitu posilňujúca / liečba môžu mať prechodne dobrý efekt, no taktiež nepredstavujú definitívne riešenie, ktorým by sa organizmus zbavil chronického zápalového ložiska v hĺbke mandľového tkaniva. Z režimových opatrení sa zdôrazňuje najmä posilňovanie celkovej odolnosti organizmu voči chorobám / športovanie, otužovanie, zdravá životospráva... /
Chirurgické odstránenie podnebných mandlí – tonzilektómia ostáva v správne indikovaných prípadoch hlavnou účinnou liečebnou metódou chronickej tonzilitídy.

operácia- tonzilektómia, pooperačný vývoj, komplikácie
Tonzilektómia je chirurgický výkon pri ktorom sa odstraňujú podnebné mandle. Realizuje sa buď v miestnom znecitlivení / lokálnej anestézii / alebo v celkovom uspatí / celková anestézia/. Samotný výkon spočíva v postupnom uvoľňovaní / preparácii / mandle od mandľového lôžka až po jej úplné oddelenie. Po vybratí mandle a zastavení krvácania ostáva mandľové lôžok obnažené, spredu a zozadu ohraničené podnebnými oblúkmi. Keďže sa lôžko nezašíva, predstavuje otvorenú ranu v hltane, ktorá sa ponecháva na tzv. voľné prehojenie- prekrytie slizničným krytom. Pri hojení mandľových lôžok sa tvoria belavo žlté povlaky, tzv. fibrínové povlaky. Fibrínové povlaky sa v rámci hojenia postupne spontánne odlučujú, nemajú sa mechanicky z lôžok odstraňovať.


fibrínové povlaky po tonzilektómoii (www.geocities.com/yorulmazi/disease/tonsil.htm)

Nevyhnutnou súčasťou starostlivosti o lôžka po tonzilektómii je udržiavanie hygieny hltacích ciest:
vyplachovanie D.Ú. a hltacích ciest odvarmi z repíka/ šalvie, prípadne inými prípravkami / napr. Tantum Verde.../ a dostatočný príjem tekutín / aspoň 2 litre za deň / . Týmto je umožnené správne hojenie čerstvých rán v lôžkach po tonzilektómii. Ďalším pooperačným opatrením je zabezpečenie tlmenia bolesti, ktorá sa začína objavovať po odoznení účinku anestézie po samotnom výkone a pretrváva individuálne, od cca 10 dní po 3 týždne od operácie.
Ak nedošlo ku komplikáciám počas výkonu alebo po výkone, sú pacienti po tonzilektómii prepustení z oddelenia domov na 2. pooperačný deň.
Najčastejšou komplikáciou tonzilektómie- samotného výkonu, ako aj obdobia po výkone je krvácanie . Rozlišuje sa včasné krvácanie - do 5 . pooperačného dňa a neskoré – po 5. dni po tonzilektómii. Akékoľvek krvácanie po tonzilektómii je dôvodom bezodkladného vyšetrenia a zásahu ORL lekára. Inou možnou komplikáciou je vznik zápalu v lôžkach po tonzilektómii a ich okolí . Stav je sprevádzaný zvýšením telesnej teploty, zvýraznením bolestí a zhoršením prehĺtania, jeho liečba vyžaduje antibiotiká .

Tonzilektómia patrí nepochybne k najzákladnejším a najčastejších operačným výkonom v odbore ORL. Predstavuje zatiaľ jediný efektívny spôsob liečby chronického zápalu podnebných mandlí.
Pre pacienta je však prínosnou iba za predpokladu jej správnej indikácie, t.j. súhrnného zváženia údajov pacientových ťažkostí, výsledkoch ORL a laboratórnych vyšetrení, prípadne vyšetrení iných odborných lekárov, zohľadňujúc aj individuálne skutočnosti a okolnosti toho - ktorého pacienta.

MUDr.Rosolanka
 


štartKlinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LFUK a UNB, Antolská 11, 85107, Bratislava. © na vrch