Endoskopické operácie pre chronický zápal PND a uzáver slzných ciest


Definícia: Edoskospická operácia nosa a prínosových dutín ( PND) sa označuje skratkou FESS (v preklade z angličtiny funkčná endonazálna chirurgia nosa a PND). obvykle sa robí v celovej anestézii. Podľa typu výkonu na rôznych PND presne popisujeme rozsah operácie. Endoskopickým endonazálnym výkonom môžeme ošetriť nielen PND ale aj orgány susediace s nosovou dutinou a PND ako: slzné cesty, očnicu, prednú jamu lebečnú alebo hypofýzu.


Obr. 1.: Prinosové dutiny (www-sinuses-com)
Anatómia: Prínosové dutiny sa počas vnútromaternicového vývoja plodu začínajú vývojom dutín, ktoré sa z nosovej dutiny rozširujú do PND a prevzdušňujú čeľusť, čelovú, čuchovú a klinovú kosť. Pri narodení je vyvinutý len zárodok dutín čuchovej kosti a postupne do dospelosti sa vyvíjajú čeľustná, čelová a klinová dutina. Dutiny vyúsťujú do nosovej dutiny v dvoch skupinách. Predná skupina (čeľustná, čelová dutina a predná skupina dutín čuchovej kosti) ústí do stredného nosového priechodu v priestore nazývanom ostiomeatálna jednotka (OMJ). Zadná skupina (dutina klinovej kosti a zadná skupina dutín čuchovej kosti) ústia v hornom nosovom priechode ako samostatné vyústenia.
Čeľustná dutina v podobe obrátenej pyramídy úzko súvisí s očnicou a horným zuboradím, s objemom asi 20 ml patrí medzi najväčšie PND.
Dutiny čuchovej kosti sú úponom strednej lastúry rozdelené na dva funkčné celky- prednú (početnejšie ale menšie dutiny) a zadnú skupinu (menej početné a objemnejšie dutiny). Podobajú sa komôrkam včelieho plástu pospájaných variabilnými vývodmi, ich spoločný objem je asi 10 ml. Sú uložené medzi nosovou dutinou a vnútornou plochou očnice a smerom dozadu dosahujú až po koniec očnice, resp. nosovej dutiny.
Čelová dutina je uložená v dolnej časti čelovej kosti. Má veľmi variabilný tvar a veľkosť (niekedy u dospelého človeka môže úplne chýbať), dosahuje objem asi 15 ml. Susedí so stropom očnice a prednou jamou lebečnou.
Dutina klinovej kosti je uložená za nosovou dutinou nad nosohltanom má objem asi 10 ml, často je asymetrická a susedí s dôležitými orgánmi ( stredná jama lebky, hypofýza, vnútorná krčná artéria, zrakový nerv).
Slzné cesty smerujú cez slznú kosť a čeľusť na bočnej stene nosa do nosovej dutiny pod dolnou lastúrou.

Indikácie FESS: Chirurgická liečba chronického zápalu PND (pozri kapitola o zápaloch prínosových dutín) sa indikuje až po vyčerpaní možností medikamentóznej liečby. Vhodnou medikamentóznou liečbou (protialergické lieky, kortikosteroidy v tabletách, lokálne pôsobiace kortikosteroidy vo forme nosových sprejov, alebo kvapiek, antibiotiká, antimykotiká). Takouto liečbou treba zvládnuť prejavy chronického zápalu- opuch sliznice nosa a PND, uzavretie vývodov z PND, hromadenie exsudátu v PND, opakované hnisavé zápaly PND, zhrubnutie sliznice PND a vývoj nosových polypov.
Pri neúspechu tejto liečby sa zvolí chirurgická liečba. Cieľom je odstrániť nosové polypy, cysty a nezvratne poškodenú sliznicu PND. Zásadou je uvoľnenie OMJ (kde ústí predná skupina PND), vývodov jednotlivých dutín. Z praxe je známe, že menej poškodená sliznica PND po uvoľnení vývodov dutín a sprístupnení vzduchu do nich sa dokáže sama zreštituovať.
Výhodne možno endoskopicky z nosa a PND odstrániť nádory, cudzie telesá, ale aj ošetriť úrazy a komplikácie akútnych zápalov a operovať aj susedné orgány. Tu sa najčastejšie zasahuje do očnice (endoskopická operácia očnice pri ochoreniach štítnej žľazy, uvoľnenie zrakového nervu pri jeho poraneniach), ale dostupné sú aj nádory hypofýzy a niektoré nádory mozgových obalov a mozgu.
Endoskopicky sa riešia aj niektoré druhy vybočenia nosovej priehradky a ťažšie formy krvácania z nosa a PND.
Pri liečbe nepriechodnosti slzných ciest sa endoskopicky otvorí slzný vak do nosovej dutiny.

Operácia: Podľa rozsahu nálezu sa postupne ošetrujú postihnuté dutiny. Výkon sa obvykle zaháji uvoľnením OMJ, čím sa sprístupnia ústia čelovej a čeľustnej dutiny. Odstráni sa systém dutín čuchovej kosti (etmoidektómia). Nakonec sa reviduje ústie dutiny klinovej kosti (sfenoidotómia). Počas operácie sa odstraňujú polypy, cysty, zahustený obsah a nenávratne degenerovaná sliznica dutín. Výkon sa ukončí vložením FESS tamponády (gázová páska napustenýá hojivými a antibiotickými masťami) a podľa potreby aj vazelínovou tamponádou, ktorá vypĺňa nosovú dutinu.
Operácia na nepriechodných slzných cestách sa nazýva DCR (Dkryo-Cysto-Rinostomia - odstránenie kosti bočnej steny nosovej dutiny a otvorenie slzného vaku do nosovej dutiny pred miestom uzáveru slzných ciest). Pri uzávere, alebo poranení slzných ciest pred slzným vakom sa operácia dopĺní aj dlhodobým dlahovaním slzných ciest silikónovou trubičkou (táto pacientovi vôbec nevadí a ponecháva sa v slzných cestách a nose asi 1 roka).


Obr. 2.: Prinosové dutiny pred a po FESS (www-aafp-org)

Dĺžka hospitalizácie: Pacienta prijímame na oddelenie deň pred operáciou a po nekomplikovaných výkonoch prepúšťame ráno po operácii.

Pooperačná starostlivosť: Pooperačne má pacient pocity podobné akútnej nádche- upchávanie nosa a výtok zmiešaný s krvou. Dýchanie cez nos zlepšujú bežné kvapky a spreje, smrkanie hustého výtoku si pacient uľahčuje preplachmi nosovej dutiny sprejmi z morskej alebo minerálnej vody. Celá starostlivosť pacienta sa zameriava na udržanie čistej a voľnej nosovej dutiny. Pooperačné bolesti sú minimálne.
Starostlivosť lekára spočíva v odstraňovaní prischnutého obsahu, chrást a príškvarov z nosa a operovaných dutín. FESS tamponáda sa odstráni na 7. až 10. pooperačný deň obvykle pri prvej kontrole. Potom sa pacient sleduje postupne v týždňových, dvojtýždňových až mesačných intervaloch až do úplného zhojenia.

Kontraindikácie FESS: Absolútne kontraindikácie sú zhodné s kontraindikáciami celkovej anestézie- celkovo zlý zdravotný stav, pridružené iné ťažké ochorenia.
Relatívne sú zvýšené riziko nadmerného krvácania ( zväčša len ochorenia krvotvorby), jediné vidiace oko na strane operácie a ochorenie nosa a PND, ktoré je na „ nedostupnom mieste“, alebo sa šíri do okolia, kde nemôžeme rátať s jeho úplným vyriešením endoskopickou cestou.

Komplikácie FESS: Tak ako pri každom inom chirurgickom zákroku hrozia infekcia (pracuje sa sterilným spôsobom v nesterilnom prostredí nosa a PND), krvácanie ( oblasť nosovej dutiny a strednej 1/3 tváre je veľmi dobre prekrvená). Krvácanie v rámci predoperačnej prípravy sa minimalizuje používaním zmesy lokálneho anestetika a liekov, ktoré zmenšujú prietok krvi cievami.
Vývoj prinosových dutín, ich veľkosť, uloženie a vzťah ku okolitým orgánom je u každého pacienta veľmi variabilný. Preto pred prvou operáciou sa vyžaduje CT vyšetrenie PND (röntgenologické vyšetrenie počítačovou tomografiou), aby sa chirurg vedel zorientovať pred operáciou v konkrétnych anatomických pomeroch a každý jednotlivý výkon je prísne individuálny. Tým sa minimalizuje riziko nechceného poškodenia okolitých štruktúr a zároveň sa stanovuje rozsah operácie. Pri nepriaznivých okolnostiach sa môže poškodiť očnica (od nezávažných krvných výronov do viečok, cez poškodenie okohybných svalov až po oslepnutie), mozgové obaly (výtok mozgovomiešneho moku z nosa), mozog. V literatúre sú raritne popisované úmrtia počas operácie pri poškodení vnútornej krčnej artérie pri jej atypickom uložení v klinovej dutine.

Prognóza: FESS je v rukách skúseného chirurga bezpečným výkonom, ktorý zaistí efektívny spôsob chirurgickej liečby chorôb PND. Výkon je šetrný voči cieľovým tkanivám a poskytuje dostatočný chirurgický prehľad.

MUDr. Ján Siváček
 


štartKlinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LFUK a UNB, Antolská 11, 85107, Bratislava. © na vrch