Hlasové funkčné poruchy u dospelých

Hyperkinetická dysfónia (Funkčné poruchy hlasu u detí) U dospelých často spolupôsobí pri vzniku týchto porúch aj alkohol a fajčenie.

Hypokinetická dysfónia
Vzniká u dospelých po 45. roku života, najčastejšie u starých ľudí
Príčina: celková telesná slabosť (napr. po ťažkých operáciách, úrazoch, chorobách sprevádzaných stratou telesnej hmotnosti, neurologických chorobách)
Klinický obraz: hlas je dysfonický, málo zvučný, počas dlhšieho hovorenia postupne slabne, býva prítomný aj sipot v hlase
Diagnostika: pri laryngoskopii vidno pri fonácii neúplný uzáver hlasivkovej štrbiny – pretrváva vretenovitá štrbina , amplitúdy kmitov pri stroboskopickom vyšetrení sú zväčšené.
Liečba: liečiť najskôr základné ochorenie a potom zahájiť hlasovú reedukáciu

Spastická dysfónia
Príčina: spazmus (kŕč) adduktorov („priťahovačov“) hlasiviek, ventrikulárnych rias, alebo priestoru nad hlasivkami (pozri Anatómia hrtana). Spazmus môže byť rôznej sily
Klinický obraz:
hlas je silne dysfonický, tlačený, s dyšným šelestom, niekedy sa mení až na sipot, niekedy pri speve sa porucha nemusí vôbec vyskytovať
Diagnostika: pri laryngoskopii lekár zistí silné „pritlačenie“ oboch hlasiviek k sebe, stroboskopické kmity nie sú pri tak veľkom tlaku prítomné, niekedy pre silno pritlačené ventrikulárne riasy ani nie je vidno hlasivky, taktiež môže byť výrazné zvieranie nadhlasivkových štruktúr, ktoré môže pripomínať laryngospazmus (kŕč hrtana)
Liečba:
• reedukácia hlasu má väčšinou malý efekt
• lieky: myorelaxanciá a spazmolytiká (uvoľňovače svalstva a kŕčov)
• relatívne dobré výsledky prináša podanie botulotoxinu do hlasiviek, efekt však nie je trvalý a treba ho asi po 3 mesiacoch opakovať

Psychogénna dysfónia
Príčina: dysfónia vzniká nezávisle na hlasovom zaťažení
Klinický obraz: celkové potenie, vlhké spotené ruky, trasenie rúk, hlas je zachrípnutý a následne aj dostatočne „tlačený“ aby sa kompenzovala dostatočne hlasová nedostatočnosť
Diagnostika: laryngoskopický nález býva rôzny, môže pretrvávať neplný uzáver hlasivkovej štrbiny, hlasivky však často pre kompenzačné zvieranie nadhlasivkových štruktúr nevidno. Stroboskopické vyšetrenie sa často nedarí, pacient nedokáže vytvoriť čistý tón
Liečba:
• psychologický pohovor
• sedatíva, neuroleptiká
• autogénny tréning

Psychogénna afónia (strata hlasu)
Príčina: začína náhle z plného zdravia môže však nadväzovať aj na infekciu horných dýchacích orgánov (nález v hrtane je v štádiu doliečovania alebo úplného vyliečenia ale jedinec nemá stále hlas), prípadne je prítomná reakcia na stres (rodinné pomery, partnerské vzťahy, tréma atď). Klinický obraz: častejšie ženy (ženy : muži v pomere 8:1), hlas je zachrípnutý, málo zvučný s dyšným šelestom, často šepot.
Existujú 3 formy:

• hypokinetická forma psychogénnej afónie – vzniká náhle následkom stresu alebo emociálneho zážitku
• hyperkinetická forma psychogénnej afónie – vzniká na psychickom podklade ale aj po organickom ochorení na hlasivkách (po operácii hlasiviek, po zápaloch)
• afónia ako spôsob šetrenia hlasu pri zápalových ochoreniach dýchacích orgánov
Diagnostika: pri laryngoskopickom vyšetrení lekár nevidí na hlasivkách žiadne chorobné zmeny, pri pokuse o fonáciu sa hlasivky priblížia k sebe, ale potom sa rýchlo od seba vzdialia, zostávajú akoby v pozícii ako pri dýchaní. Pri laryngostroboskopickom vyšetrení väčšinou nedokážeme dobre posúdiť kmity sliznice hlasiviek - hlasivky nekmitajú vôbec (hlasivky sú od seba vzdialené).
Pozor! Pri zakašľaní alebo smiechu vidno normálny hlasivkový nález a hlas je normálne zvučný.
Liečba:
• niekedy samotné laryngoskopické alebo laryngostroboskopické vyšetrenie vyvodí zvučný hlas (keďže nie je veľmi príjemné)
• hlasová reedukácia - pozostáva z cvikov ako pri ochrnutí hlasivky (viď. v tejto kapitole)
• psychologický prístup lekára (pacienta ubezpečíme, že keď má zvučný kašeľ, tak je schopný mať aj normálny zvučný hlas).
• v krajných prípadoch musíme byť aj dostatočne razantní a použiť po dohode s psychoterapeutom takzvanú laryngeálnu štetku, ktorou dráždime vnútro hrtana (niektorí pacienti si po takomto výkone uvedomia, že radšej budú mať hlas, aby niečo takéto ešte raz podstupovali...).
Ak sa hlas vyvodí je ho potrebné „fixovať“ hlasovou reedukáciou.
Ak je pacient prístupný, vhodná je aj psychoterapia vykonávaná psychológom alebo psychiatrom.
Je známy prípad pacientky, ktorá k nám zavítala s afóniou vždy, keď si potrebovala v meste nakúpiť. Jej manžel jej vždy po vyvodení hlasu bol ochotný kúpiť veci podľa jej želania. Iná pacientka „strácala“ hlas keď im priviezli domov vlečku s hnojom, ktorý pre ňu okrem iného predstavoval stres a starosti. Poznáme tiež prípad, kedy je pacientka schopná zvučne a relatívne intonačne čisto spievať ale hovorový hlas nie je prakticky vôbec zvučný.

Fonasténia
Je to hlasová porucha vyskytujúca sa u hlasových profesionálov, predovšetkým u spevákov.
Príčina: obavy pred verejným vystúpením (často u jedincov, ktorým hlas už niekedy pred vystúpením zlyhal)
Klinický obraz: zovretie hrdla, strach, pálenie a škriabanie v hrdle, hlasová únava až zlyhanie hlasu
Diagnostika: laryngoskopia je v norme, laryngostroboskopicky možno zistiť zvýšené napätie hlasiviek prejavujúci sa zmenšenými amplitúdami kmitov sliznice hlasiviek.
Liečba:
• sedatíva, psychoterapia

Mutatio prolongata (predĺžená mutácia)
Príčina: nie je to hormonálna porucha, postihuje chlapcov (po 18. roku u nich pretrváva vyšší hlas v chlapčenskej polohe) pri normálnom telesnom vzraste, alebo často aj pri veľmi rýchlom raste v období dospievania (behom 1 roka asi o 10-15 cm). Chlapec sa nestihne psychicky prispôsobiť svojmu novému fyzickému vzhľadu a vzrastu.
Klinický obraz: mladý dospelý muž hovorí v detskej chlapčenskej polohe, alebo má časté „preskakovanie“ hlasu z nižšej mužskej polohy do polohy vyššej detskej.
Profesor Novák (popredný český otorinolaryngológ – foniater) opisuje prípad 19 ročného mládenca s predĺženou mutáciou, u ktorého sa podarilo vyvodiť prirodzený mužský hlas behom jednej návštevy ambulancie. O 14 dní, keď prišiel na kontrolu, hovoril opäť chlapčenským hlasom s odôvodnením , že k nim príde teta na návštevu a tá by sa podľa jeho rodičov hnevala, že hovorí krásnym barytonovým hlasom. Išlo o mladíka, ktorý mal starších a úzkostlivých rodičov, ktorí z neho chceli mať stále chlapca s chlapčenským hláskom.
Liečba: spočíva v reedukácii hlasu - snaha tlakom na hrtan znížiť polohu hrtana, následná „fixácia“ hlasu v primeranej mužskej polohe, psychologický prístup a vhodná motivácia.

Vox fistulosa persistens (pretrvávajúci fistulový hlas)
Príčina: v dospelosti dlho pretrváva vysoký chlapčenský hlas
Klinický obraz: hlas pretrváva dlho vo vysokej polohe a spôsobuje už aj zmeny na hlasivkách
Diagnostika:
pri laryngoskopickom vyšetrení lekár môže zistiť nedomykavosť hlasivkovej štrbiny, ktorá má vretenovitý tvar
Liečba: intenzívna reedukácia hlasu

Vox ventricularis (ventrikulárny hlas)
Príčina: ak je hlas tvorený ventrikulárnymi (vestibulárnymi) riasami, ktoré sa k sebe úplne priblížia a úplne zakrývajú hlasivky (pozri anatómiu hrtana)
Klinický obraz: hlas je hlboký, drsný
Diagnostika: pri laryngoskopii a laryngostrobostroboskopii vidíme pri fonácii prekryté hlasivky nepravidelne kmitajúcimi ventrikulárnymi riasami Liečba: intenzívna reedukácia hlasu
Pozor! Ventrikulárny hlas niekedy nacvičujeme úmyselne. Napríklad po vyoperovaní hlasivky pre zhubný nádorový proces, kedy často skoro afonický pacient po nacvičení ventrikulárneho hlasu dokáže komunikovať relatívne zvučným hlasom.

MUDr.Branislav Lorenc
 


štartKlinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LFUK a UNB, Antolská 11, 85107, Bratislava. © na vrch