Komplikácie zápalov prínosových dutín


Definícia: Priebeh akútneho zápalu prínosových dutín (PND) sa môže pod vplyvom nepriaznivých okolností sťažiť komplikáciami vyplývajúcimi z prechodu zápalu do okolitých kostí, očnice, alebo do vnútra lebečnej dutiny. Komplikácie vznikajú u pacientov so zníženou imunitou (malé deti, pacienti so získaným, alebo vrodeným imunodeficitom, diabetici), so zápalom spôsobeným agresívnymi baktériami, alebo plesňami. Ohrození sú aj pacienti, ktorý majú sťaženú priechodnosť PND, pacienti, ktorí zanedbajú svoj stav a prídu na liečbu neskoro.

Príznaky: Pacient s akútnym zápalom PND má zvýšenú teplotu, hnisavú nádchu (pri upchatí vývodov PND môže chýbať), bolesti hlavy v oblasti príslušnej prínosovej dutiny, zhoršené dýchanie cez nos, zhoršený čuch. Z celkových príznakov býva „pocit choroby“, celková slabosť, nechutenstvo. Pri rozšírení zápalu do okolitých kostí býva mäkký cestovitý opuch nad príslušnou kosťou (čeľusť, čelová kosť), zhoršujúca sa bolesť hlavy, teploty vystupujú nad 38 st. C. Zápal čelovej kosti je nebezpečný pre riziko šírenia do vnútra lebečnej dutiny.


Obr. 1.: Zápal čelovej kosti ako komplikácia zápalu PND (www.flash.net)

Šírenie zápalu do očnice býva najčastejšie pri zápale čuchových dutín, ale môže sa vyskytnúť aj pri zápale čelovej dutiny a čeľustnej dutiny ( najčastejšie pri zápale spôsobenom zubným kazom). Môže byť rôznej závažnosti od najľahšieho zápalu okostice očnice cez subperiostálny absces očnice až po flegmonózny zápal vnútro očnicových orgánov.
Pri zápale okostice očnice sa ku príznakom akútneho zápalu PND pridajú aj opuch mihalníc a zhoršená pohyblivosť očnej gule. Zrak nebýva zhoršený. Pri vzniku subperiostálneho abscesu ( dutina vyplnená hnisom uložená medzi očnicou a okosticou očnice) je očná guľa vytlačená smerom nadol a von, opuch mihalníc je výrazný. Zhoršuje sa pohyblivosť oka, pohyby okom sú bolestivé a pacient má dvojité videnie. Teplota vystupuje nad 39 st. C. Flegmóna očnice je nekontrolovaný hnisavý zápal všetkých vnútroočnicových orgánov. Oko vystupuje tlakom hnisavého zápalu von z očnice. Zhoršuje sa pohyblivosť oka, pohyby okom sú veľmi bolestivé, pacient má dvojité videnie, zhoršuje sa zrak a hrozí slepota. Teploty bývajú nad 39 st. C s triaškami.


Obr. 2.: Zápalová komplikácia očnice pri zápale PND (www.meddean.luc.edu)

Vnútrolebkové komplikácie podobne ako zápaly očnice sú rôzneho stupňa. Od zápalu mozgových blán, epidurálneho abscesu, cez zápal mozgových splavov ( žilových spletí) až po absces mozgu.
Zápal mozgových blán a epidurálny absces (dutina vyplnená hnisom uložená medzi kosťami lebky a mozgovými blanami) vznikajú pri prestupe zápalu z čelovej dutiny, čuchových dutín a menej často pri zápale klinovej dutiny. Zápal sa šíri cievnymi spojkami medzi PND a vnútrom lebečnej dutiny, popri čuchových nervoch, alebo postupom zápalu z kostnej steny PND. Typické sú prudké bolesti hlavy, teplota nad 39 st. C s triaška, spavosť, stuhnutosť šije, pocit na zvracanie, slabosť, malátnosť, svetloplachosť, nechutenstvo.
Zápal mozgových splavov je vážna komplikácia, kedy sa dostáva zápal do žilových spletí mozgu. Príznaky sú kombináciou očných príznakov (opuch mihalníc, bolestivá pohyblivosť oka, dvojité videnie, svetloplachoť) a príznakov zo zápalu vnútro lebečných štruktúr (prudké bolesti hlavy, teplota nad 39 st. C, spavosť, stuhnutosť šije, pocit na zvracanie, slabosť, malátnosť). Zápalové ložiská sa môžu transportovať krvou do pľúc, pečene, obličiek. Absces mozgu je najvážnejšia a v súčasnosti aj najzriedkavejšia komplikácia. Typicky prebieha v 4 štádiách. V prvom iniciálnom štádiu sú príznaky z dráždenia mozgových plien (prudké bolesti hlavy, teplota nad 39 st. C s triaška, spavosť, stuhnutosť šije, pocit na zvracanie, slabosť, malátnosť, svetloplachosť, nechutenstvo).
V druhom latentnom sa stav pacienta akoby zlepšil, príznaky sa zmierňujú okrem bolestí hlavy, teplota klesá, záujem o okolie vzrastá. Môžu sa vyskytnúť epileptické záchvaty.
V treťom manifestnom sa príznaky znova zosilňujú ( ako v ininiálnom štádiu), pridružujú sa psychické zmeny, zvracanie, zhoršuje sa zrak, spomaľuje sa pulz, klesá tlak krvi, pacient stráca kontakt s okolím.
V štvrtom terminálnom štádiu upadá pacient do kómy, výrazne sa spomaľuje pulz a pacient zomiera na zástavu dýchania a srdca z obrny dýchacieho a srdcového centra.


Obr. 3.: Mozgový absces ako komplikácia pri zápale PND (www.flash.net)

Diagnóza: Na začiatku má pacient ťažkosti vyplývajúce z akútneho zápalu PND ( zvýšená teplota, hnisavá nádcha, bolesti hlavy v oblasti príslušnej prínosovej dutiny, zhoršené dýchanie cez nos, zhoršený čuch, „pocit choroby“, celková slabosť, nechutenstvo). Postupne podľa druhu komplikácie sa pridružujú ťažkosti, ktoré nebývajú typické pre zápal PND- očné, alebo príznaky zo zvýšeného vnútro lebečného tlaku a mozgu. Tieto pre zápal PND atypické príznaky nás upozorňujú na možnosť šírenia zápalu do okolia a vzniku komplikácii.
Rozsah zápalu PND kontrolujeme röntgenologicky ( CT prínosových dutín). Zobrazením PND očnice a priľahlých mozgových štruktúr môžeme zobraziť aj šírenie zápalu a vznik abscesov v týchto oblastiach. Pôvodcu ochorenia zisťujeme výtermi, kontrolujeme krvný obraz, sedimentáciu červených krviniek a biochemické parametre akútneho zápalu.

Diferenciálna diagnóza: Treba odlíšiť zápal PND vzniknutý pri inom pridruženom očnom alebo neurologickom ochorení, pri nádorovej chorobe oka a mozgu.

Liečba: Liečba je zameraná na odstránenie hnisavého zápalu PND a odstránenie nahromadeného hnisu z prínosových dutín. Vnútrožilovo podávame vysoké dávky antibiotík, antimykotík- podľa vyvolávateľa ochorenia. Podávame lieky na uvoľnenie vývodov PND a zníženie teploty. Pokiaľ sa stav nezlepšuje, alebo pri CT vyšetrení zistíme tvorbu abscesu indikujeme operáciu- FESS. Odstraňujeme patologicky zmenené dutiny čuchovej kosti, rozširujeme ústia z čeľustnej, čelovej, klinovej dutiny. Pri abscese a flegmóne očnice odstraňujeme aj vnútornú stenu očnice a narezávame okosticu očnice. Pri epidurálnom abscese, alebo mozgovom abscese ďalšiu liečbu konzultujeme s neurochirurgom.

Komplikácie: Očné komplikácie môžu pri nepriaznivom priebehu skončiť trvalou poruchou pohyblivosti oka alebo slepotou. Vnútrolebečné komplikácie môžu spôsobiť rôzne neurologické poruchy a najťažšia komplikácia- absces mozgu aj smrťou pacienta.

Prognóza: Pri adekvátnej rýchlej a dôraznej komplexnej liečbe (chirurgickú nevynímajúc) je dobrá. Plne rozvinuté vážne komplikácie hrozia trvalými následkami až smrťou pacienta.

MUDr. Ján Siváček
 


štartKlinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LFUK a UNB, Antolská 11, 85107, Bratislava. © na vrch