Ochrnutie hlasiviek pri poškodení návratných hrtanových nervov


Paresis n. laryngeus recurrens (ochrnutie návratného hrtanového nervu)

Príčiny:
• infekčné a vírusové choroby (často herpetické vírusy), borelióza, syfilis
• iatrogénne príčiny (po operácii štítnej žľazy, po iných operáciách v oblasti hlavy a krku a po operácii srdca a pľúc)
• úrazy v oblasti hlavy a krku
• chorobné procesy v medzihrudí (aneuryzmy – tepnové vydutiny, nádory, metastázy)
• cievne mozgové príhody
• nádory lebečnej bázy
• sleróza multiplex

Klinický obraz:
• nerv je buď úplne porušený, pomliaždený, alebo utlačený krvným výronom.
• pri operáciách srdca môže dôsť k prechodnému poškodeniu nervu vplyvom podchladenia tkanív v medzihrudí.
• pri obojstrannom ochrnutí je znížené napätie hlasiviek, sú však v rovnakej úrovni, záleží taktiež od toho, ktorá skupina svalov je poškodená.
 a) ak sú poškodené abduktory (odťahovače hlasiviek) sú hlasivky v takzvanom paramediálnom postavení - štrbina medzi hlasivkami je pri dýchaní malá (veľkosti cca do 3 mm), pacient sa pri námahe zadýcha, porucha hlasu nemusí byť výrazná
 b) ak sú poškodené adduktory (priťahovače hlasiviek) sú hlasivky v abdukčnom postavení (v polohe ako pri dýchaní), dýchanie nie je obmedzené, ale hlasová porucha je o to ťažšia, hlas má výrazný dyšný šelest, niekedy je aj afónia
• pri jednostrannom ochrnutí je okrem vyššie opísaných príznakov aj rozdielne niveau
(úroveň) hlasiviek (ochrnutá je nižšie ako zdravá) čo prispieva k hlasovej poruche. Hlasivky majú rozdielne napätie, kmitajú v rôznej frekvencii a s rôznou amplitúdou – hlas býva často diplofonický (akoby sme počuli dva tóny), s dyšným šelestom, slabý, málo zvučný, postihnutý nevie dostatočne hospodáriť so vzduchom (pre únik vzduchu cez hlasovú štrbinu) a môže mať aj zabiehanie potravy.

Diagnóza:
• podrobná anamnéza pacienta (jeho história v súvislosti s ochorením)
• kompletné ORL vyšetrenie s dôrazom na laryngoskopické a laryngostroboskopické vyšetrenie
• elektromyografické vyšetrenie – EMG rozhodne o tom do akej miery je nerv poškodený
• pri nejasnej príčine ochrnutia je potrebné podrobne vyšetriť medzihrudie (RTG, CT, magnetickú rezonanciu) a realizovať neurologické vyšetrenie
• laboratórne vyšetrenia (krvný obraz, zápalové ukazovatele, biochémia, ionogram, hemokoagulačné vyšetrenie, sérologické vyšetrenie)

Liečba :
medikamentózna: antibiotiká, virostatiká, vitamíny B skupiny, lieky proti opuchu a proti zápalu
reedukácia hlasu: jej cieľom je obnoviť pohyblivosť hlasivky alebo dosiahnuť kompenzáciu neúplnej hlasivkovej štrbiny. Pozostáva z pasívnej snahy o priblíženie hlasiviek tlakom na hrtan, z vyrážacích cvikov a nácviku správnej rezonancie
chirurgická: pri úrazovom poškodení má dobrý úspech vytvorenie anastomózy (spojka, prepojenie), vsunutie nervového štepu, alebo taktiež medializácia a lateralizácia ochrnutej hlasivky

Medializácia hlasivky – tyroplastika I. typu – „hrtanová okienková chirurgia“
Princíp spočíva vo vložení určitého materiálu (chrupka, keramická platňa, Gore-Tex hydroxylapatit, silikón, silastik, titanová protéza) do vyrazeného okienka v štítnej chrupke, ktorý zatláča ochrnutú hlasivku do stredovej (fonačnej) polohy. Pri fonácii sa priblíži zdravá hlasivka k ochrnutej medializovanej, výsledkom je pri dobre vykonanej operácii zvučnejší hlas.

Na našom pracovisku sme opakovane ako materiál použili titánovú hrtanovú protézu, ktorá má výhodu v tom, že je formovaná, stabilná v polohe, nespôsobuje reakciu na cudzie teleso a dáva dobré a dlhodobé funkčné výsledky.

Pacientka s ochrnutím pravej hlasivky
(postavenie hlasiviek pri fonácii)
Tá istá pacientka po medializácii pravej hlasivky pomocou titánovej protézy
(postavenie hlasiviek pri fonácii)


Lateralizácie ochrnutej hlasivky sa vykonávajú pri obojstrannom ochrnutí hlasiviek (poškodenie abduktorov – odťahovačov hlasiviek), kedy má postihnutý značné ťažkosti s dýchaním, napriek tomu, že hlas býva relatívne zvučný. Princípom je fixovanie jednej pasívne odtiahnutej hlasivky stehom v celkovom uspatí. Vytvorí sa tým väčší priestor na dýchanie ale hlas sa zhorší. V súčasnosti sa viacej začína uplatňovať odstránenie arytenoidnej chrupky (anatómia hrtana) a zadnej časti hlasivky laserom.
Pacient s obojstranným ochrnutím hlasiviek
(v respiračnej polohe - pri dýchaní )
Ten istý pacient po vykonaní lateralizácie pravej hlasivky
(v respiračnej polohe - pri dýchaní )


Ďalšie poruchy inervácie hrtana:

poškodenie jadier n. vagus(blúdivý nerv) v úrovni predĺženej miechy, alebo mozgového kmeňa
Príčina: nádor, krvácanie do mozgového kmeňa, degeneratívne ochorenia
Klinický obraz: porucha hlasu na základe poruchy n. laryngeus superior (horná vetva hrtanového nervu) a n.laryngeus recurrens (hrtanový návratný nerv), postihnutá aj inervácia bránice

paresis n. laryngeus superior (ochrnutie horného hrtanového nervu)
Príčina: vírusová infekcia, nádorový proces
Klinický obraz: dochádza k poruche senzitívnej inervácie hrtana (porucha citlivosti hrtana) a k poruche motorickej inervácie m.cricothyroideus (sval – napínač, ktorý začína na prstienkovej chrupke hrtana a upína sa v dolnej oblasti štítnej chrupky hrtana).
Porucha sa prejavuje častým zabiehaním tekutín alebo drobných kúskov potravy, hlasovou únavou, nemožnosťou spievať vyššie tóny.
Diagnostika: pri laryngoskopii vidno znížené napätie hlasiviek, pri laryngostroboskopii zväčšenú amplitúdu kmitov a neúplný uzáver hlasivkovej štrbiny pri fonácii
Liečba: reedukácia hlasu, vitamínoterapia vo forme injekcií (B1, B6, B12 ), prípadne virostatiká
Prognóza: nie je dobrá, ak je ochrnutie spôsobené chorobnými stavmi v medzihrudí a ochoreniami centrálnej nervovej sústavy.
Prognóza je dobrá u ochrnutí, ktoré sú vyvolané vírusovou infekciou.
Taktiež výsledky po správne vykonanej medializácii bývajú uspokojivé v zmysle zlepšeného hlasu a lepšej ekonomizácie dýchania pri hovorení.

MUDr. Branislav Lorenc
 


štartKlinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LFUK a UNB, Antolská 11, 85107, Bratislava. © na vrch