Zúženie priedušnice - Stenóza trachey


Anatómia
Priedušnica je súčasťou dýchacích ciest, nadväzuje na hrtan (larynx) pod prstienkovou chrupkou približne vo výške šiesteho krčného stavca. Postupne smeruje do hrudníka, kde končí približne vo výške druhého rebra ako rozdvojenie (bifurkácia trachey) a delí sa na pravú a ľavú priedušku (bronchus). Je tvorená chrupkami v tvare podkovy, v zadnej časti nie sú uzavreté a ich konce prekrýva membrána.

Definícia
Príčinou zúženia priedušnice býva najčastejšie poranenie, chronický zápal, benígne nádory (napr. papilomatóza) alebo malígne nádory (primárne alebo metastatické). Zúženie priedušnice môže byť podmienené aj celkovým ochorením (napr. kolagenózy). Najčastejšou príčinou býva však kontinuálne poranenie, ktoré môže byť vnútorné (prolongovaná endotracheálna intubácia, komplikácia tracheotómie, či iných chirurgických postupov, komplikácia ožarovania pri liečbe nádorov, dôsledok popálenia priedušnice...). Vonkajšie poranenie priedušnice vzniká pri penetrujúcich alebo otvorených úrazoch krku.
 
Obr.č.1: Priedušnica (trachea) sa nachádza medzi hrtanom (larynx) a prieduškami (bronchy). (www.doctorslisted.com)

Následkom týchto ochorení vzniká poranenie sliznice a chrupiek priedušnice, začína zápalová reakcia a vytvára sa zápalové granulačné a fibrózne tkanivo, ktoré sa hojí jazvovatením. Jazva prominuje do lumenu priedušnice a spôsobuje jej zúženie a bráni dostatočnému prieniku vzduchu do pľúc. Významnú úlohu pri vzniku poranenia zohráva nedokrvenie (ischémia) sliznice priedušnice pri tlaku endotracheálnej intubačnej kanyly alebo pri nadmernom nafúknutí balónika kanyly. Preto je nutná u dlhodobo intubobovaných pacientov pravidelná starostlivosť (v určitých intervaloch balónik vyfúknuť) a po niekoľkých dňoch je vhodné vykonať tracheotómiu.

Obr.č.2: Orotracheálna intubačná kanyla je zavedená cez dutinu ústnu do priedušnice, fixuje sa nafúknutím balónika.(www.library.umc.edu)

  Príznaky
Získané stenózy sa väčšinou prejavia niekoľko dní až týždňov po extubácii (ukončení intubácie a vytiahnutí intubačnej kanyly), najčastejšie s latenciou niekoľkých mesiacov.
Stenóza trachey spôsobuje dýchavicu (dyspnoe) rôzneho stupňa od mierneho pískania až po ťažké chrčanie s dusením a omodrávaním. Počas nádychu a výdychu môže byť počuteľný piskot (stridor). Rozsah príznakov závisí od miery zúženia priedušnice.
Diagnóza
Pri stanovení diagnózy je potrebné získať dôkladnú anamnézu a zistiť predchádzajúce výkony na dýchacích cestách (intubáciu, tracheotómiu), iné chirurgické intervencie na krku a hrudníku, spýtať sa na možné úrazy krku a hrudníka a patrať po príznakoch iných celkových ochorení (nadory, systémové ochorenia).
Pri vyšetrovaní je dôležité poznať anatómiu a fyziológiu dýchacích ciest. Dolnú časť hltana, hrtan a hornú časť trachey môžeme nepriamo vyšetriť pomocou zrkadielka. Vhodnou diagnostickou metódou je priame endoskopické vyšetrenie pomocou flexibilného endockopu.


Obr.č.3: Flexibilný endoskop, ktorý sa po anestézii zavedie cez nosovú dutinu do priedušnice. (www.gyrusmedical.de)

Obr.č.4: Endoskopický pohľad do normálnej priedušnice; viditeľné tracheálne prstence a rozvidlenie (bifurkácia trachey) s rozdelením na pravý a ľavý bronchus. (www.bapo.org.uk)

Pri stanovení diagnózy sú napomocné aj laboratórne vyšetrenia (zápalové parametre, acidobazická rovnováha, satúracia krvi kyslíkom...). Pri podozrení na stenózu trachey je väčšinou potebné spraviť röntgenovú snímku krku a hrudníka v predozadnej a bočnej projekcii alebo indikovať CT vyšetrenie.
U niektorých pacientov s miernymi príznakmi môže byť diagnostika náročná, ťažkosti sa rýchlejšie prejavia ažpri akútnom infekte dýchacích ciest.

Diferenciálna diagnóza:
Zúženie priedušnice treba odlíšiť od prítomnosti cudzieho telesa v dýchacích cestách, bronchiálnej astmy, akútneho zápalu príchlopky hrtana (epiglotis), nádorového procesu, systémového ochorenia.

Liečba
Veľmi dôležitá je prevencia vzniku tracheálnej stenózy u dlhodobo intubovaných pacientov, dôkladná starostlivosť o dýchacie cesty počas intubácie a snaha znížiť môžnosť vzniku gastroezofegeálneho refluxu (návrat žalúdočných štiav do pažeráka a dýchacích ciest) a prevencia infekcie.
Potebná je aj medikamentózna podporná liečba, ktorú upravujeme individuálne podľa stavu pacienta. Zahŕňa aplikáciu kyslíka, zvhlčovanie vzduchu, antibiotickú a kortikoidnú liečbu.
Rozhodnutie o chirurgickej liečbe závisí na lokalizácii a rozsahu stenózy. Existujú tri možné chirurgické postupy:
• Endoskopické odstránenie stenózy priamou resekciou, laserom s následným zavedením stentu, ktorý udržiava stenu trachey vo fyziologickej polohe.
• Dilatačná liečba.
• Otvorené chirurgické postupy, pri ktorých sa odstrání stenotický úsek a zdravé konce priedušnice sa prišijú k sebe

Komplikácie
Komplikácie môže spôsobiť neskorá diagnóza, pretože dlhodobé zúženie priedušnice ovplyvňuje celkovú kondíciu pacienta a má negatívny vplyv na jeho kardiovaskulárny systém a pľúca.
U niektorých pacientov môže dôjsť k recidíve, to znamená že sa zúženie opäť vyvinie aj po liečbe.

MUDr. Jana Hanzelová
 


štartKlinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LFUK a UNB, Antolská 11, 85107, Bratislava. © na vrch