Zväčšenie nosohltanovej mandle

- Vegetationes adenoideae

Charakteristika:
Nosohltanová mandľa /tonsilla pharyngea/ je lymfatické tkanivo umiestnené v klenbe nosohltana, často označované ako „nosná mandľa“.Fyziologicky  nastáva jej zväčšenie medzi 3. až  5. rokom života dieťaťa a v puberte sa postupne stráca. Zväčšenie nastáva najčastejšie po opakovaných zápaloch nosohltanovej mandle, ale môže vzniknúť aj na konštitučnom základe, najmä u detí do 1. roku života. 

Príznaky:
Deti vo veku 3-8 rokov sú najčastejšie postihnuté prejavmi zväčenej nosohltanovej mandle a prichádzajú k lekárovi s príznakmi sťaženého dýchania cez nos, dieťa dýcha prevažne cez ústa, v spánku chrápe, škrípe zubami , zobúdza sa vyplašené s plačom a môže sa v spánku i pomočovať. Pre zhoršené dýchanie cez nos sa hlieny hromadia v nose, často zatekajú do hltana a dieťa ich prehĺta, čo je príčinou nechutenstva alebo zatekajú do dýchacích orgánov, čo má za následok opakujúce sa zápaly priedušiek a hrtana. Tkanivo zväčšenej nosohltanovej mandle môže stláčať hltanové ústie sluchovej trubice a spôsobovať pocit zaľahnutia z nedostatočného vyrovnávania tlaku v strednom uchu, prevodovú poruchu sluchu-nedoslýchavosť,  prestupom infekcie z adenoidov na sliznicu sluchovej trubice a stredného ucha vznikajú opakujúce  zápaly stredného ucha.  Dieťa s adenoidnými vegetáciami spí nepokojne, niekedy aj s prestávkami v dýchaní tzv. apnoickými pauzami (súčasť sleep apnoe syndrom), ráno sa zobúdza unavené, a to v dôsledku nedostatočného okysličovania (hypoxie), cez deň je ospanlivé , môže mať horší prospech v škole, neraz dostane typický výraz tváre „facies adenoidea“. V dôsledku dlhodobého dýchania cez ústa a chýbajúci tlak jazyka na tvrdé podnebie vznikne tzv. gotické podnebie a anomálne postavenie zubov pre chýbajúci kontakt so spodnou čeľusťou. Postupne pre sťažené a namáhavé dýchanie môže vzniknúť deformita hrudníka.

ORL vyšetrenie:
Lekár odoberie anamnézu pacienta, podľa ktorej zhodnotí príznaky zväčšenej nosohltanovej mandle. ORL vyšetrenie spočíva v tzv. zadnej rinoskopii, kedy lekár vsunie malé zrkadielko (pred vyšetrením sa nahreje nad plameňom, aby sa nezarosilo) do ústnej časti hltana a na jazyk zatlačí kovovou lopatkou, pri tomto vyšetrení sa prezerá nosohltan a je možné zistiť prítomnosť adenoidných vegatácií. U niektorých pacientov vyšetrenie nie je možné zrealizovať pre dráždivosť alebo nepokojnosť, preto sa robí vyšetrenie pomocou prsta, kedy sa prst  vsunie do nosohltana a prehmatá sa. Aj pri prednej rinoskopii-vyšetrenie nosa a  nosových dutín je možné vidieť svetelný odraz z povrchu adenoidných vegetácií, ktorý sa hýbe  pri hovorení hlások „ki-ki“. Adenoidné vegetácie je možné diagnostikovať aj na bočnej RTG snímke nosohltana a v prípade nutností je možné urobiť vyšetrenie nosohltana endoskopicky, po lokálnom znecitlivení sliznice nosa..

Iné diagnózy, na ktoré lekár myslí:

Sťažené dýchanie cez nos môžu spôsobovať i vrodené chyby nosa (úzke nozdry, úzke dutiny, deformity nosovej priehradky), opuch sliznice nosa,  polypy, nádory, cudzie telesá v nose.

Doplňujúce vyšetrenia:
Na základe vyššie uvedených príznakov lekár odporučí ešte ďalšie doplňujúce vyšetrenie ako sú vyšetrenie krvných testov (sedimentácia FW, krvný obraz, zápalové parametre), kultivačné vyšetrenie nosa, vyšetrenie sluchu (audiometrické a tympanometrické vyšetrenie), imunoalergologické vyšetrenie.

Liečba:
Po stanovení diagnózy lekár odporučí liečbu, ktorá pri zväčšenej nosohltanovej mandle spočíva v jej chirurgickom odstránení-adenotomii. Výkon sa robí buď v neuroleptanalgézii, čo znamená, že dieťa dostane tlmiaci liek , ktorý spôsobí , že dieťa si na daný výkon nepamätá a následne sa pomocou inštrumentov, ktoré sa zavádzajú cez ústa do nosohltana odstráni tkanivo adenoidných vegetácií. Tento spôsob chirurgického výkonu je „ naslepo“ (bez kontroly zraku) a  vyžaduje si jednodňovú hospitalizáciu, t.j. pacient ráno príde na dohodnutý termín, zrealizuje sa operácia a po krátkom spánku a ORLkontrole  je dieťa prepustené domov, ak je dieťa z väčšej vzdialenosti  zostáva cez noc hospitalizované. Dieťa pred výkonom musí mať zrealizované hemokoagulačné vyšetrenie.
V súčasnosti  je metódou voľby  endoskopická adenotómia, ktorá sa robí v celkovej anestézii a zväčšená nosohltanová mandľa sa odstraňuje pod kontrolou zraku , t.j. cez ústa je zavedená optika do nosohltana a taktiež cez ústa inštrument (adenotom, kyreta, shaver). Dieťa je hospitalizované 3 dni, 1.deň príchod do nemocnice 2. deň operácia,  3. deň prepustenie z  nemocnice po ORL kontrole, výkon si vyžaduje mať zrealizované pediatrické predoperačné vyšetrenie (krvný obraz+diff., hemokoagulačné vyšetrenie, biochémia, ionogram, serologiclé vyšetrenie).

Komplikácie chirurgického výkonu:
Krvácanie po adenotómii rozdeľujeme na včasné, ktoré sa vyskytuje v prvých 24 hodinách po výkone a neskoré, ktoré môže vzniknúť aj na 4.-5.deň po výkone. Najčastejšou príčinou krvácania je ponechanie zvyšku tkaniva adenoidných vegetácií a vtedy je nutné adenotómiu zopakovať a prípadne urobiť tamponádu nosohltana. Ďalšou komplikáciou po adenotómii môže byť otvorená rinolália-fufňavá reč ak po adenotómii zostane veľký priestor v nosohltane, táto komplikácía sa rieši foniatrickou rehabilitáciou mäkkého podnebia. Zriedka môže po adenotómii vzniknúť Griselov syndrom-zápal  kĺbu prvých krčných stavcov  (C1-2 atlantoepistrofický kĺb), ktorý vzniká prestupom infekcie z rany. Pri tomto syndróme má dieťa naklonenú na jednu stranu a liečba spočíva v podaní antibiotik a následnej rehabilitácie.

Kontraindikácie chirurgického výkonu:
Adenotómia sa nesmie vykonávať u pacientov s poruchou zrážania krvi a u pacientov s vývojovou poruchou mäkkého podnebia.

Pooperačné obdobie:

Po adenotómii vzniká v klenbe nosohltana plošná rana, ktorá sa hojí fibrínovým povlakom a v čase hojenia t.j. minimálne 7 dní od operácie sa musí vylúčiť dieťa z kolektívu, t.j. z kontaktu s infekčným prostredím. V pooperačnom období má mať dieťa kľudový režím a niekoľko dní po operácii kašovitú stravu.

imgimg
Anatomické uloženie AV home.hawai.rr.comEndoskopický obraz AV www.emedicine.com
img img
Dieťa s výrazom „facies adenoidea“ www.cechin.com.arDieťa s gotickým podnebím pri AV www.cechin.com.ar
 


štartI.Otorinolaryngologická klinika LFUK, UNB a SZU, Antolská 11, 85107, Bratislava. © na vrch