Zápaly hrtana – Laryngitídy

Anatómia
Základné poznámky k anatómii a fyziologii hrtana sú uvedné tu

Definícia
Laryngitídy patria k najčastejších ochoreniam dýchacích orgánov. Pri ich vzniku sa uplatňujú mikrobiálna infekcia, fyzikálne faktory (chlad, prach, teplo), chemické faktory (plyny, výpary, cigaretový dym, žalúdočná kyselina pri gastroezofageálnom refluxe, alkohol) a hlasová námaha. Rozlišujú sa akútne a chronické zápaly hrtana.

Akútne laryngitídy
• Akútna epiglotitída
• Akútna katarálna laryngitída
• Akútna subglotická laryngitída

Chronická laryngitída
• atrofická
• hypertrofická

Špecifické zápaly hrtanu:
• tuberkulóza hrtana
• syfilis hrtana

Príznaky
Všeobecne možno povedať, že príznaky ako chripot, dyspnoe (dýchavica) a dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním) patria k základným príznakom ochorení hrtana vrátane zápalov.

Obr.č.1:Úzky vzťah dýchacích a hltacích ciest
a) hrtanová príchlopka (epiglottis)
b+c) hlasivky s hlasivkovou štrbinou
d) dolná časť hltana (hypofarynx)
e) priedušnica (trachea)
f) pažerák (ezofagus)
I. Supraglottis, II. Glottis, III. Subglottis (www.eur.nl)

Akútna epiglotitída
Akútna epiglotitída je závažné ochorenie príchlopky a okolitých častí hrtana, ktoré môže byť život ohrozujúce. Hrtanová príchlopka je dôležitá časť hrtana, ktorá pri prehĺtaní oddeľuje dýchacie cesty od hltacích ciest. Najčastejšie postihuje deti predškolského veku.
Ide o akútne infekčné bakteriálne ochorenie, pri ktorom je výrazne zapálená celá príchlopka, ktorá je zväčšená a opuchnutá. Tento stav býva sprevádzaný horúčkou, v popredí sú bolesti hrdla, ťažkosti s prehĺtaním a dýchaním spôsobené výrazným opuchom príchlopky, chripot, slinenie.
Výskyt epiglotitídy začal postupne klesať potom, ako sa začalo povinné očkovanie proti baktérii Haemophilus influenzae skupiny b v 80-tych rokoch, ktorá je najčastejším pôvodcom tohoto ochorenia. Epiglotitídu však môžu vyvolať aj iné druhy baktérii napr. Streptokoky a iné.

Akútna katarálna laryngitída Akútna laryngitída má náhly začiatok a väčšinou sama odoznieva. V prípade, že má pacient ťažkosti trvajúce viac ako tri týždne, hovoríme o chronickej laryngitíde. Akútna laryngitída je najčastejšie vírusovou infekciou, menej často je bakteriálna; vyvolávajú ju aj chemické alebo fyzikálne poškodenia. Prejavuje sa suchým dráždivým, štekavým kašľom, chripotom, bolesťou za prsnou kosťou. Niekedy je oslabený organizmus a zapálená sliznica hrtana následne napadnutá baktériami, čo sa väčšinou prejaví produktívnym kašľom s vykašliavaním hlienov. Pridružia sa charakteristické príznaky infekcie horných dýchacích orgánov: teplota, bolesti kĺbov, nechutenstvo...		Obr.č.2: Prekvené hlasivky a ostatná sliznica hrtana pri akútnej laryngitíde. (www.medicdirect.co.uk)
Akútna subglotická laryngitída Ide o ťažké ochorenie výlučne detského veku, prejavuje sa najčastejšie u batoliat. Je spôsobené rôznymi druhmi vírusov, býva umocnené nepriaznivými klimatickými podmienkami. Detský hrtan obsahuje v subglotickom priestore množstvo podslizničného väziva, ktoré ľahko reaguje na zápal opuchom. Ochorenie väčšinou prebieha bez teploty, rýchlo odoznieva a môže recidivovať. Prejavuje sa výlučne v noci u úplne zdravých alebo mierne nachladnutých detí, ktoré sa v noci náhle prebudie so záchvatom kašľa, sú nepokojné dusia sa, majú výrazný inspiračný stridor (piskot pri nádychu), môžu zaťahovať mäkké časti hrudníka pri nádychu, môžu omodrávať. Potrebná je neodkladná liečba.		Obr.č.3: Subglotická laryngitída. V zadnej časti subglotického priestoru - pod hlasivkami sa vytvárajú fibrinózne povláčiky. (www.nyee.edu)

Chronická atrofická laryngitída
Vzniká najčastejšie pri dlhotrvajúcich zápaloch horných dýchacích ciest, v dôsledku ktorých sa poškodzuje cievne zásobenie sliznice hrtana a ubúdajú sekrečné žliazky. V popredí klinických príznakov je dysfónia (chripot), pocit suchosti v krku, škrabanie v hrdle, suchý kašeľ.

Chronická hypertrofická laryngitída
Vzniká tiež v dôsledku dlhodobého dráždenia sliznice, pričom dochádza k ohraničenému alebo difúznemu opuchnutiu sliznice a zmnoženiu podslizničného tkaniva. Hlasivky bývajú zhrubnuté so zvýšenou cievnou kresbou.

Chronická laryngitída pri laryngofaryngeálnom refluxe
Laryngofaryngeálny reflux znamená návrat žalúdočných štiav cez pažerák do hrtana. Kyslé žalúdočné šťavy spôsobujú chronické dráždenie a zápal (začervenanie a opuch). Na obr.č.4 je najviac postihnutá zadná časť hrtana, ktorá je výrazne červenšia oproti ostatným častiam, hlasivky sú opuchnuté a sliznica produkuje hustejší sekrét. Toto ochorenie spôsobuje diskomfort, nepravidelné vibrácie hlasiviek čo vedie k zmenám hlasu.

Obr.č.4: Refluxná laryngitída pri návrate žalúdočných štiav do hrtana. (www.nyee.edu)

Diagnóza
Ochorenia hrtana diagnostikujeme po odbratí dôkladnej anamnézy, pomocou vyšetrovacích metód, v niektorých prípadoch použitím zobrazovacích metód (röntgen, CT...) alebo odobratím malej vzorky tkaniva, ktorá sa posiela na histologické vyšetrenie.
K základným vyšetrovacím metódam hrtana patrí nepriama laryngoskopia, pri ktorej používame zrkadielko. Zrkadielko by sa pri vyšetrovaní zarosilo, preto sa nahreje na ľudskú teplotu nad kahanom a vloží sa dutiny ústnej. Špeciálne zahnutie umožní vidieť zrkadlový obraz štruktúr hrtana.
Hrtan môžeme vyšetriť aj priamo pomocou flexibilného alebo rigídneho laryngoskopu. Flexibilná laryngoskopia sa robí v lokálnej anestézii, po ktorej sa cez nosovú dutinu zavedie hadička laryngoskopu do hrtana a pozorne sa prezerajú všetky anatomické štruktúry hrtana. Rigídny laryngoskop má tuhý, nehybnný konický tubus, ktorý sa v celkovej anestézii zavedie do hrtana.

Obr.č.5: Nepriama laryngoskopia

Obr.č.6: Flexibilný laryngoskop

Obr.č.7: Priama laryngoskopia

Každé ochorenie hrtana má svoj charakteristický obraz v laryngoskopickom obraze.

Diferenciálna diagnóza
Od zápalov hrtana je potrebné odlíšiť dyspnoe pri cudzom telese v dýchacích cestách, zápaly jazyka, absces v priestoroch mimo dýchacích a hltacích orgánov. Pri chronických zápaloch je nutné odlíšiť nádorový proces.

Liečba
Všeobecne je v liečbe zápalov hrtana veľmi dôležitá podporná lokálna liečba, do ktorej patrí zvlhčovanie vzduchu, inhalácie solí (Vincentka), šetrenie hlasu, vylúčenie alkoholu a fajčenia. Pri akútnych vírusových zápaloch je liečba symptomatická a zahŕňa lieky proti kašľu, vitamíny, pitný a kľudový režim. Hydratácia pacienta je v liečbe akútnych zápalov veľmi dôležitá.
Pri bakteriálnych zápaloch ako je akútna epiglotitída či subglotická laryngitída je potrebná antibiotická liečba, ale najmä kortikoidy, ktoré majú významný protizápalový a antiedematózny účinok (pôsobia proti opuchu). Nevyhnutná je podpora dýchania. V niektorých prípadoch je potrebné zaistenie dýchacích ciest, pri ktorom sa vykonáva orotracheálna intubácia LINK v stenóze trachey na konci (cez dutinu ústnu sa zavedie do hrtana intubačná kanyla) alebo sa vykonáva rýchly chirurgický výkon tracheotómia či koniotómia. Vždy sa rozhodujeme individuálne podľa stavu pacienta. Dusiaci pacient by mal mať vždy zvýšenú polohu hlavy resp. by mal byť v sede. Nikdy ho nemôžeme dať do polohy v ľahu!

Komplikácie
Akútne zápaly:
Najobávanejšou komplikáciou akútnych zápalov hrtana je dusenie s cyanózou (omodrávaním). Vyžaduje urgentnú liečbu - urgentné zaistenie dýchacích ciest (intubácia, tracheotómia, koniotómia).

Chronické zápaly:
Pri chronických zápaloch musíme vylúčiť prekancerózy (ochorenia, pri ktorých je vysoká pravdepodobnosť zhubného zvrhnutia) a nádorový proces, indikované je histologické vyšetrenie s odberom vzorky podozrivého tkaniva.

POZOR!
- Pri dlhšie trvajúcom zachrípnutí a ťažkostiach s dýchaním či prehĺtaním treba vždy vylúčiť nádorový proces!
- Nebezpečný je aj alergický opuch hlasiviek alebo hrtanovej príchlopky, ktorý môže vzniknúť napr. po požití niektorých liekov alebo po pichnutí hmyzom vrámci anafylaktického šoku a vedie k náhlemu duseniu. Potrebná je urgentná liečba!
- Dusiaci pacient by mal mať vždy zvýšenú polohu hlavy resp. by mal byť v sede. Nikdy ho nemôžeme dať do polohy v ľahu, lebo jeho dýchanie sa ešt zhorší!

MUDr. Jana Hanzelová